Точный
Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 30 ноября 2018 года N 53-420/18-мпр



Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации расходов на оплату
стоимости проезда воздушным транспортом к месту диагностики,
консультации, лечения детям-инвалидам, проживающим
на территории Иркутской области, со злокачественными
образованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей, со злокачественными новообразованиями других органов
и систем, с новообразованиями in situ, с болезнями крови,
кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими
иммунный механизм, за исключением анемий, связанных
с питанием, с церебральным параличом и другими
паралитическими синдромами, протекающими с эпилептическими
приступами, с тазовыми нарушениями и двигательными
нарушениями с болевым синдромом, со спинальной мышечной
атрофией и родственными синдромами и сопровождающим их лицам
в отдельные медицинские организации и обратно


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ

                             СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА


В _________________________________________________________________________

      (наименование областного государственного казенного учреждения

                 "Управление социальной защиты населения")


От сопровождающего лица

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии) полностью,


__________________________________________________________________________,

                        день, месяц и год рождения)


адрес места жительства: населенный пункт _______________, ул. ____________,

дом _____, кв. ________,

номер телефона: __________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица:

серия __________________ N ________________________ выдан (кем и когда)

__________________________________________________________________________.

В случае представления сопровождающего лица другим лицом:

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (при наличии) представителя сопровождающего лица полностью,


__________________________________________________________________________,

                        день, месяц и год рождения)


на основании ______________________________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия представителя сопровождающего

                                    лица)


адрес места жительства: населенный пункт _______________, ул. ____________,

дом _____, кв. ________,

номер телефона: __________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность представителя сопровождающего лица: