Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)
1. Автобиографические данные семьи
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ________________________________
Дата рождения несовершеннолетнего _________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего _________________
Адрес фактического проживания несовершеннолетнего _________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ___________________________
Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень родства),
дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ____________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень родства),
дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ____________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Внешний вид несовершеннолетнего: _______________________________________
3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить "V")
частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие | Благоустройство жилого помещения: |
этаж | холодная вода/горячая вода |
количество комнат | центральное отопление/печное отопление/газовое |
лифт | потребность в топливе |
мусоропровод | канализация |
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома | ванна/душ/баня |
газовая плита/электрическая плита | |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное | |
- Удаленность жилья от: