В _________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина,
____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных
услуг от ______________________________ N ______________________________
в связи с ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________ изменением
перечня и (или) объема социальных услуг (указать), переводом на социальное