Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)
1. Автобиографические данные
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ____________________________________
Последнее место работы и год увольнения ___________________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ___________________________
___________________________________________________________________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы __________________________
___________________________________________________________________________
2. Внешний вид гражданина: ________________________________________________
3. Условия проживания (нужное отметить)
частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие | Благоустройство жилого помещения: |
этаж | холодная вода/горячая вода |
количество комнат | центральное отопление/печное отопление/газовое |
жилая площадь (кв. м) | потребность в топливе |
лифт | канализация |
мусоропровод | ванна/душ/баня |
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома | газовая плита/электрическая плита |
Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок/стук в дверь Долго идет к дверям Другие: | |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное | |
- Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,
наводнения, иные причины) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Удаленность жилья от:
- автобусной остановки (км) ___________________________________________
- продовольственных и промышленных магазинов (км) _____________________
- почты, кредитных учреждений (км) ____________________________________
- организации социального обслуживания (км) ___________________________
- медицинской организации (км) ________________________________________
- иной часто посещаемой организации ___________________________________
4. Материальное положение гражданина:
Условия проживания (обстановка в квартире) ________________________________