Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних)
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
паспорт: серия _________ N ________________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
2. Сведения о родителях ребенка:
2.1. Мать _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________