Информированное добровольное согласие на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае пренатально установленных врожденных пороков развития и (или) хромосомных нарушениях у плода
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
паспортные данные: ________________________________________________________
согласно статье 20 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", даю настоящее информированное добровольное
согласие на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности.
Мне в понятной и доступной форме членами Перинатального консилиума
Республики Башкортостан разъяснены установленные у моего будущего ребенка
по результатам пренатальной (дородовой) диагностики врожденные аномалии
(пороки развития), хромосомные аномалии, наследственные заболевания
(перечислить):
___________________________________________________________________________
а также потенциальные/установленные причины, механизмы и сроки формирования
обнаруженных у моего ребенка нарушений внутриутробного развития.
Мне разъяснена степень выраженности нарушений функций организма
ребенка, обусловленная выявленными пороками (аномалиями) развития,
возможности, этапы и последствия хирургической коррекции и реабилитации при
выявленных у него нарушениях развития, а также прогноз для его жизни,
здоровья и интеллекта, который определен специалистами как
___________________________________________________________________________
Мне в понятной форме даны разъяснения о возможности и способах
досрочного прерывания беременности, методике его выполнения, осложнениях и
последствиях. Я информирована о месте, сроках и способе родоразрешения в
случае отказа от досрочного прерывания и принятии решения о вынашивании
беременности и предстоящих медицинских вмешательствах моему новорожденному
ребенку.
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного