Направление на консультацию к профильному специалисту
Медицинская организация: ______________________________________________
Специальность: ________________________________________________________
Ф.И.О. | ||
Дата рождения | ||
Домашний адрес | ||
Диагноз при направлении к специалисту | ||
Цель консультации | ||
Определение (отметить) | прогноза экстрагенитальной патологии | |
дальнейшей тактики ведения беременности | ||
учреждения для родоразрешения | ||
возможных рисков для женщины при пролонгировании беременности | ||
прогноза ВПР для здоровья и жизни новорожденного методов лечения заболевания, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения | ||
условий наблюдения во время беременности | ||
места и способа родоразрешения (с указанием медицинской организации РБ или профильной федеральной медицинской организации) | ||
Дата направления "__" ________ 201__ г. Врач: ________________