Об организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Башкортостан

Запрос на дистанционную (телемедицинскую) консультацию

N

Информация

Данные

1

1.1. Наименование и адрес медицинской организации, номера телефонов

     медицинской организации для оперативной связи:

1.2. Дата и время первичного обращения в ЦДК

1.3. Фамилия, имя, отчество, должность обратившегося специалиста, номер

     мобильного телефона для оперативной связи:

2

2.1. Дистанционная консультация: плановая/неотложная/экстренная:

2.2. Режим "онлайн"/"оффлайн";

2.3. Вид оплаты ОМС/ДМС;

2.4. Профиль консультации (указать специальность);

2.5. Оформлено информированное добровольное согласие пациента/консилиум

     врачей о проведении телемедицинской консультации:

2.6. Цель консультации

3

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациентки

4

Дата рождения, возраст пациентки

5

Сведения о регистрации и фактическом месте проживания

6

Номер полиса ОМС, название страховой медицинской организации

7

Дата и время поступления в стационар

8

Диагноз

Форма мониторинга к запросу на дистанционную (телемедицинскую) консультацию

1

Паритет (число беременностей, из них - родов, абортов, выкидышей)

2

Особенности течения заболевания (состояния) определяющего необходимость проведения дистанционной консультации:

10.1. для гинекологического заболевания - анамнез, методы лечения, операции;

10.2. для настоящей беременности - осложнения и сроки их развития;

10.3. для экстрагенитального заболевания - давность заболевания, особенности течения до и во время беременности

3

Для беременных женщин:

3.1

наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности

3.2

состояние шейки матки (по данным влагалищного исследования)

3.3

целостность околоплодных вод, при их излитии - дата, время излития

3.4

сердцебиение плода по данным аускультации (наличие, ритм, ЧСС)

4

Для рожениц и родильниц: особенности настоящих родов - дата, время, продолжительность периодов, операции и пособия в родах, осложнения

5

При оперативных родах (кесарево сечение): показания, дата, время, вид анестезии, разрез на матке, осложнения

6

Объем кровопотери (до родов, в родах, в послеродовом периоде, общая кровопотеря)

7

Сведения о новорожденном: пол, рост, вес, оценка по Апгар, состояние на момент обращения в ДКЦ (ДКО)

Данные при первичной постановке на учет и мониторинг показателей состояния пациента в динамике

Дата, время

Дата, время

Дата, время

и т.д.

8

Состояние женщины

9

Сознание

10

ЧСС, пульс (ударов в минуту)

11

АД на обеих руках (мм рт. ст.)

12

ЧД (в минуту)

13

SpO2 (%)

14

Данные ОАК (дата, время):

14.1 Гемоглобин, г/л

14.2 Эритроциты (x 10*12/л)

14.3 Лейкоциты (x 10*9/л)

14.4 Тромбоциты (x 10*9/л)

14.5 Лейкоформула:

14.6 СОЭ, мм/ч

14.7 Время свертывания крови

другие показатели

15

Данные ОАМ (дата, время):

15.1 Удельный вес

15.2 Белок (г/л)

15.3 Глюкоза

15.4 Ацетон

15.5 Осадок мочи (лейкоциты эритроциты, цилиндры, бактерии, слизь, соли)

другие показатели

16

Биохимический анализ крови (дата, время):

16.1 общий белок (г/л)

16.2 глюкоза (ммоль/л)

16.3 мочевина (ммоль/л)

16.4 креатинин (мкмоль/л)

16.5 общий билирубин, фракции (мкмоль/л)

16.6 АЛТ (Ед/л)

16.7 АСТ (Ед/л)

16.8 ЛДГ (Ед/л)

другие показатели

17

Исследование гемостаза (дата, время):

17.1 фибриноген (г/л)

17.2 АЧТВ (АПТВ) (сек.)

17.3 РФМК (мг%)

17.4 МНО

17.5 ПТИ (%)

17.6 Д-димеры (нг/мл)

другие показатели

18

КТГ (дата, время, заключение): __________________________________________

19

УЗИ матки, плода (дата, время, заключение): ______________________________

УЗДС (дата, время, заключение): ________________________________________

20

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек и мочевыводящих путей, др. (дата, время, заключение): ______________________________________________

21

Рентгенография ОГК (дата, время, заключение): ___________________________

22

Дополнительные данные о клинической ситуации (указать особенности течения заболевания, осложнения): ______________________________________________

23

Дополнительные данные о результатах лабораторной диагностики (указать дополнительны выполненные исследования): ______________________________

24

Проводимые лечебные, реанимационные мероприятия (указать объем инфузионно-трансфузионной, симптоматической, антибактериальной терапии, метод респираторной поддержки, объем проведенных реанимационных мероприятий):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обратившегося специалиста, номер мобильного телефона для оперативной связи

     Примечания:

     1. пункты 1 - 7 автоматически заполняются в ЭМК пациента в РМИАС;

     2. пункты 14 - 24 заполняются в объеме фактически выполненного медицинской организацией обследования пациентки