Заключение Перинатального консилиума Республики Башкортостан
Форма проведения консилиума: очная / дистанционная
Дата проведения: ____________________ номер заключения: ___________________
Ф.И.О (последнее - при наличии) беременной женщины: _______________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, возраст: ___________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, направившей беременную женщину на
заседание Перинатального консилиума РБ: ___________________________________
Дата направления на перинатальный консилиум: ______________________________
Присутствие супруга, родственников, законных представителей (при наличии)
___________________________________________________________________________
Перинатальный консилиум Республики Башкортостан в составе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
(в т.ч. указать (при наличии) участие специалистов в режиме
видеоконференцсвязи)
с учетом результатов обследования _________________________________________
___________________________________________________________________________
заключения профильного специалиста: _______________________________________
Устанавливает клинический диагноз:
основное заболевание: _____________________________________________________
осложнения: _______________________________________________________________