Информированное добровольное согласие на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае тяжелых акушерских осложнений, сочетанной и (или) декомпенсированной экстрагенитальной патологии
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
паспортные данные: ________________________________________________________
согласно статье 20 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", даю настоящее информированное добровольное
согласие на прерывание беременности / отказ от прерывания беременности.
Мне в понятной и доступной форме членами Перинатального консилиума
Республики Башкортостан разъяснены имеющиеся у меня осложнения беременности
и заболевания (перечислить): ______________________________________________
Мне разъяснена степень выраженности нарушений функций моего организма,
обусловленная выявленными заболеваниями и осложнениями, особенности течения
беременности и развития плода с учетом выявленных нарушений, методы
лечения, их эффективность и возможные осложнения, прогноз для моей жизни и
здоровья при сохранении беременности. Я предупреждена о следующих возможных
осложнениях: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне в понятной форме даны разъяснения о возможности и способах
досрочного прерывания беременности, методике его выполнения, осложнениях и
последствиях. Я информирована о месте, сроках и способе родоразрешения в
случае отказа от досрочного прерывания и принятии решения о вынашивании
беременности и предстоящих медицинских вмешательствах мне и моему
новорожденному ребенку.
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного
согласия/отказа мною прочитан, назначение данного документа, а также
полученные разъяснения, все термины данного информированного согласия
понятны и удовлетворяют меня в полной мере. На основании выше изложенного,
присутствуя на заседании Перинатального консилиума Республики Башкортостан,