┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Информированное добровольное согласие │
│ на проведение дистанционного консультирования с использованием │
│ телемедицинских технологий и передачу персональных данных и медицинской │
│ документации в медицинские организации, привлекаемые к проведению │
│ консультирования │
│Я, ________________________________________________________________________│
│ (Ф.И.О. гражданина, законного представителя) │
│"__" __________ ____ года рождения, зарегистрирован(а) по адресу:│
│___________________________________________________________________________│
│ (адрес места жительства, регистрации, гражданина или законного │
│ представителя) │
│Паспорт ___________________________________________________________________│
│ (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган, │
│ реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего │
│ полномочия законного представителя) │
│в соответствии с требованиями Федерального закона от 21 ноября 2011 года│
│N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",│
│ознакомлен(а) с информацией о проведении телемедицинской консультации и│
│подтверждаю свое согласие: │
│- на проведение мне дистанционных консультаций и консилиумов врачей с│
│использованием телемедицинских технологий с участием специалистов _________│
│___________________________________________________________________________│
│ (указать медицинские организации и специалистов) │
│- на передачу моих персональных данных, необходимых для дистанционного│
│консультирования, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,│
│хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование,│
│передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание,│