ПРОТОКОЛ
дистанционной консультации (консилиума врачей)
с использованием телемедицинских технологий
Дата: __________ Время: __________ Номер Протокола: ________
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
Дата рождения, возраст: ___________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
Наименование медицинской организации, запросившей дистанционную
консультацию: _____________________________________________________________
Дата и время оформления заявки направления на консультацию: _______________
Личное участие пациента, присутствие супруга, родственников, законных
представителей (при наличии) - нужное подчеркнуть, вписать ________________
Врач (указать специальность) ____________/ консилиум врачей в составе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
При участии представителей медицинской организации, осуществляющей
диспансерное наблюдение (стационарное лечение) пациента:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
с учетом предоставленных медицинской организацией результатов
клинико-лабораторного и инструментального обследования (указать данные
исследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Устанавливает клинический диагноз: