Информированное добровольное согласие на проведение
очного/дистанционного Перинатального консилиума Республики
Башкортостан и передачу персональных данных и медицинской
документации в медицинские организации, привлекаемые
к проведению консультирования
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (последнее - при наличии), законного представителя)
"__" __________ ____ года рождения, зарегистрирован(а) по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина или законного представителя, паспортные
данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган, документ,
подтверждающий полномочия законного представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю
свое согласие:
- на проведение мне очных/дистанционных (телемедицинских) консультаций
и консилиумов врачей, включая Перинатальный консилиум Республики
Башкортостан, для определения прогноза и тактики ведения беременности;
- на передачу моих персональных данных, необходимых для
очного/дистанционного (телемедицинского) консультирования, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,
изменение, извлечение, использование, передачу, предоставление, доступ,
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Медицинская организация, на основании данного мною согласия, вправе:
- обрабатывать и передавать для обработки другим участникам
информационного взаимодействия мои персональные данные и данные медицинских
исследований, необходимые для проведения очных/дистанционных
(телемедицинских) консультаций и консилиумов врачей, посредством внесения