Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи | Дата рождения заявителя и члена семьи заявителя | Степень родства члена семьи заявителя | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) члена семьи заявителя | Сведения об иных доходах заявителя и членов его семьи (самостоятельно представляются заявителем, если указано "да") | Сведения о прохождении военной службы по призыву, о нахождении в местах лишения свободы, под стражей, на принудительном лечении (указать название и местонахождение организации) (самостоятельно представляются заявителем, если указано "да") | |||||
факт получения доходов от индивидуальной предпринимательской деятельности при патентной системе налогообложения (да/нет) | факт получения доходов как самозанятый (да/нет) | факт обучения в вузе, ссузе и др. по очной форме обучения и получения стипендии (да/нет) | факт получения алиментов (нотариальное соглашение об уплате алиментов, справка по месту работы родителя ребенка, уплачивающего алименты и др.) (да/нет) | факт получения доходов (пенсии и др.) по линии силовых структур (УфСИН, МВД РФ, Минобороны РФ и др.) (да/нет) | факт получения доходов за пределами Российской Федерации <*> (да/нет) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
--------------------------------
<*> При этом документы, подтверждающие размер таких доходов,
представляются с надлежащим образом заверенным переводом на русский язык в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" ___________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)