Ходатайство об установлении публичного сервитута | |||||
1 | _Департамент земельных отношений администрации города Перми_ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | ||||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - Заявитель): | ||||
2.1 | Полное наименование | ||||
2.2 | Сокращенное наименование | ||||
2.3 | Организационно-правовая форма | ||||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||
2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||
2.6 | Адрес электронной почты | ||||
2.7 | ОГРН | ||||
2.8 | ИНН | ||||
3 | Сведения о представителе Заявителя: | ||||
3.1 | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
3.2 | Адрес электронной почты | ||||
3.3 | Телефон | ||||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя | ||||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): _______________________________________________________________ | ||||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута: _______________________________________________________________ | ||||
6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом Заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств): _______________________________________________________________ | ||||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута: _______________________________________________________________ | ||||
8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если Заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящего ходатайства) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд): _______________________________________________________________ | ||||
9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | ||||
10 | Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит Заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения): ______________________________________________________________ | ||||
11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | ||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | __________ (да/нет) | ||||
в виде бумажного документа, который Заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | __________ (да/нет) | ||||
12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: _______________________________________________________________ | ||||
13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | ||||
14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации | ||||
15 | Подпись: | Дата: | |||
________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" _______ г. | |||