Главе города Тамбова

                              Тамбовской области

                              Заявитель ___________________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              _____________________________________________

                                 паспортные данные, для юридических лиц:

                              _____________________________________________

                               наименование, организационно-правовая форма

                              _____________________________________________

                                          ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                              _____________________________________________

                              (почтовый индекс и адрес проживания или места

                                              нахождения)

                              _____________________________________________

                              Тел. ________________________________________

                              e-mail ______________________________________

    Прошу  (просим)  предварительно  согласовать  предоставление земельного

участка ___________________________________________________________________

                             (указать вид права)

________________________________________________ площадью ________________,

с кадастровым номером (кадастровым номерами) ______________________________

___________________________________________________________________________

(в  случае,  если  границы  земельного  участка  подлежат уточнению, или из

которых  в  соответствии  с  проектом  межевания  территории  предусмотрено

образование  испрашиваемого  земельного  участка  в случае, если сведения о

таких земельных участках внесены в государственный кадастровый учет)

Сообщаю(ем), что __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются:  основания  предоставления  земельного участка без проведения

торгов  из  числа,  предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации

оснований;  вид  права,  на  котором  заявитель желает приобрести земельный

участок;  цель  использования  земельного  участка,  реквизиты  решения  об

утверждении   документов  территориального  планирования  и  (или)  проекта

планировки  территории в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом;

реквизиты   решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории,  если

образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным

проектом;   реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных  или  муниципальных  нужд  в случае, если земельный участок

предоставляется  взамен  земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд)

Ответ прошу _______________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

    Дата                                       Подпись заявителя

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________

___________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                         представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной      документ,      удостоверяющий     личность     представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                        серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                   согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на  обработку   следующих   моих  персональных  данных  (далее  -  субъект)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц,  дата и место рождения; адрес места

жительства;  имущественное положение; образование; профессия; доходы; любая

другая   информация,   относящаяся  к  личности  субъекта,  доступная  либо

известная  оператору,  получающему  согласие  субъекта,  в любой конкретный

момент   времени,   включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, с целью предоставления оператором субъекту услуги, принятия решений

или   совершения  иных  действий,  порождающих  юридические  последствия  в

отношении субъекта или других лиц, предоставления информации об оказываемых

услугах.

    Настоящее  согласие  дается  на  срок:  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации,   после   чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего  письменного  уведомления  оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку  персональных  данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка

персональных  данных  осуществляется другим лицом, действующим по поручению

оператора)  и  в  случае,  если  сохранение  персональных  данных  более не

требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные

данные  или  обеспечить  их уничтожение (если обработка персональных данных

осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не

превышающий  тридцати  дней  с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного

срока  оператор  осуществляет  блокирование  таких  персональных данных или

обеспечивает   их   блокирование   (если   обработка   персональных  данных

осуществляется   другим   лицом,  действующим  по  поручению  оператора)  и

обеспечивает  уничтожение  персональных  данных  в  срок не более чем шесть

месяцев.

    Настоящее согласие считается данным мною третьим лицам, указанным выше,

с  учетом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют право на

обработку моих персональных данных.

"____"_________ ________ г.        __________________________

                                       (подпись заявителя)"