"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решения о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в
жилое помещение" на территории
городского округа - город Тамбов
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель _____________________________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_______________________________________________________
паспортные данные, для юридических лиц:
_______________________________________________________
наименование, организационно-правовая форма
ОГРН/ИНН/КПП)
_______________________________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания, места нахождения),
Тел. __________________________________________________
e-mail ________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение" на территории городского округа - город Тамбов
от ________________________________________________________________________
(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность;
___________________________________________________________________________
для юридических лиц указать: наименование организации,
___________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и
прилагаемого к заявлению)
___________________________________________________________________________
Место нахождения помещения: _______________________________________________
(указать адрес)
Прошу разрешить перевод ____________________ помещения в __________________
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)