Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________
Адрес места жительства ____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием
возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,
наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка
(детей) в семью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
___________________________________________________________________________