Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата
обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Дата и место рождения _____________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется