В ________________________________________________________ города (района)
Заявление о назначении ЕДВ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес: город (район) ________________________ ул. _________ тел. __________
Паспорт: серия ________________ номер _____________ кем выдан _____________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
К месту получения диализного лечения планирую добраться следующими видами
транспорта
___________________________________________________________________________
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату на проезд
через
___________________________________________________________________________
(указывается наименование кредитной организации или почтового
отделения)
___________________________________________________________________________
(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого
счета)
Обязуюсь в десятидневный срок информировать учреждение социальной защиты об
изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты.
Перечень представленных документов:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_________________________ __________________________
(дата) (подпись)