АКТ обследования материально-бытового положения семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина) для назначения государственной социальной помощи
"___" _______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Паспорт: серия _____ номер _________ когда и кем выдан _________________
4. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
5. Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик __________
___________________________________________________________________________
(при совместной или долевой собственности указать всех владельцев и их
доли)
6. Общая, жилая площадь, количество комнат ________________________________
7. Наличие личного подсобного хозяйства ___________________________________
8. Предоставляемые меры социальной поддержки, льготы и субсидии по оплате
ЖКУ
___________________________________________________________________________
9. Родственные отношения (заявителя к владельцу) __________________________
10. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи:
N п/п | Ф.И.О. всех членов семьи | Год рождения | Родственные отношения | Место работы (учебы) | Основной вид дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
заявитель | |||||
11. Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим регистрации по данному адресу)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу (ФИО, родственные отношения с заявителем, место их фактического пребывания, оплата ими ЖКУ)