Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги по выдаче справки о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)"



Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи
     (одиноко проживающего гражданина)
малоимущей(им)


                              _____________________________________________

                                      (наименование должности руководителя)

                              _____________________________________________

                                                  (наименование учреждения)

                              _____________________________________________

                                                (Фамилия И.О. руководителя)

                              от __________________________________________

                                                   (Фамилия, Имя, Отчество)

                              ____________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _________________

                              ____________________________________________,

                                Документ, удостоверяющий личность _________

                              _____________________________________________

                                  (наименование, серия, номер, кем и

                                             когда выдан)

                              _____________________________________________

                              контактный телефон __________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах


Мы, члены семьи

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

1. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

___________________________________________________________________________