На бланке Министерства труда и социального развития Республики Адыгея
Путевка N
(действительна в течение 20 дней со дня выдачи)
на помещение в _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование и место нахождения стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания) | |
гражданин | _____________________________________________________________ |
(Ф.И.О., дата рождения) | |
Группа инвалидности ___________________________________________________
Адрес регистрации (проживания) ________________________________________
Наименование учреждения, представившего личное дело
_______________________________________________________________________
Дата выдачи путевки ___________________________________________________
Лицо, выдавшее путевку | _________________________________________________ |
(с указанием должности, Ф.И.О.) |
Примечание: к путевке приобщить справки о бактериологическом исследовании на дизентерийную палочку, дифтерию, на глистоношение; справку о санитарно-эпидемиологическом окружении по адресу пребывания (месту жительства) гражданина
Министр труда и социального развития Республики Адыгея | ||
_________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) | ||
Отрывной талон к путевке N | _____________________________________________ | |
Гражданин | _____________________________________________________________ | |
(Ф.И.О., дата рождения) | ||
прибыл в | ____________________________________________________________ | |
(наименование стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания) | ||
"____" ____________ 20____ года | ||
Руководитель стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания | ||
________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) | ||
М.П. | ||