Форма
УТВЕРЖДАЮ
глава местной администрации
_________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"___"____________ 20__ г.
М. П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности
гражданина и членов его семьи в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, пострадавшего (при наличии): ______________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
___________________________________________________________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности: _____________________________
___________________________________________________________________________
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности <*> | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | ||
степень повреждения здания (жилого помещения) | ||
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | ||
возможность использования лифта <**> | ||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего: |