Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
руководитель отдела ГОЧС глава администрации
муниципального образования муниципального образования
_________________________________ _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество) (подпись, фамилия, имя, отчество)
"___"____________ 20__ г. "___"____________ 20__ г.
М. П. М. П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Наименование и адрес объекта: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Балансодержатель (собственник) объекта: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Балансовая стоимость объекта, тыс. рублей: ________________________________
___________________________________________________________________________
Остаточная стоимость объекта, тыс. рублей: ________________________________
___________________________________________________________________________
Степень повреждения, процентов: ___________________________________________
Сумма ущерба, тыс. рублей: ________________________________________________
Страховое возмещение: _____________________________________________________
Габариты объекта, единица измерения: ______________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам: _______________________
___________________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________