Форма
УТВЕРЖДАЮ
глава местной администрации
_________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"___"____________ 20__ г.
М. П.
АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости
граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, пострадавшего (при наличии): ______________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Список утраченного имущества первой необходимости:
Список имущества первой необходимости <1> | Утрачено (да или нет) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления <*>: | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
________________
<1> В соответствии с пунктом 1.1 Правил, утвержденных постановлением Правительства Республики Марий Эл от 31.07.2014 N 414.