(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 29.12.2023 N 524)
Директору ___________________ филиала
Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина _______________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
контактный телефон:
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании заявления о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского (семейного)
капитала в связи с рождением второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)