(введено Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16.09.2024 N 316)
Директору ___________________________________
филиала Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина _______________________________
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон:
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о размере суммы регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
прошу предоставить сведения о размере суммы регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка по состоянию на
"__" ___________ 20__ года
Дата ________________ Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина принято
"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________