В _______________________________________
(наименование органа социальной защиты)
_________________________________________
от ______________________________________
(Ф.И.О., адрес)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан".
Для назначения пособия предоставляю:
Наименование документа | Количество экз./листов |
1. Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком | |
2. Копия свидетельства о рождении ребенка | |
3. Трудовая книжка | |
4. Справка органа государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице |
Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячных компенсационных выплат: о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства; о лишении родительских прав или помещении ребенка на полное государственное обеспечение; об изменении реквизитов для выплаты; о назначении пособия по безработице; о трудоустройстве; об иных обстоятельствах, влияющих на выплату.
Прошу перечислять мне сумму компенсационных выплат
___________________________________________________________________________
(номер счета кредитной организации или наименование организации
федеральной почтовой связи и номер отделения)
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Отрывной талон к заявлению с перечнем обязательств получен.
Подпись заявителя __________________ Дата "___" ___________ 20__ г.
Ф.И.О., подпись
специалиста, принявшего заявление _________________________________________
Дата принятия заявления "___" ___________ 20__ г.
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, представившего заявление)