в Министерство труда и социальной
защиты населения Забайкальского края
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
_______________________________________
проживающего по адресу ________________
_______________________________________
Контактный телефон N
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 сентября 2005 года N 579 "О порядке расходования и учета средств, предоставляемых в виде субвенций из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию полномочий по выплате гражданам государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений" прошу произвести ежемесячные компенсационные выплаты в связи с наступлением инвалидности вследствие возникновения поствакцинального осложнения, включенного в Перечень, утвержденный Правительством Российской Федерации от 2 августа 1999 года N 885.
К заявлению прилагаю:
1) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;
2) справка об установлении инвалидности.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "Центр" всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подпись __________________
___________________
(число, месяц, год)