Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 1 июля 2019 г. N 348



Приложение
к постановлению
Правительства
Амурской области
от 25 сентября 2019 г. N 554


                                    Начальнику ГКУ УСЗН по

                                    _______________________________________

                                                (город, район)

                                    от ___________________________________,

                                    _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))


                                    дата рождения ________________________,


                                    проживающей по адресу: ________________

                                    _______________________________________

                                    ______________________________________,


                                    СНИЛС _________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении денежной выплаты


    Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  в связи с проездом к месту

нахождения  лечебного  учреждения  для  проведения пренатальной (дородовой)

диагностики  нарушений  развития  ребенка, родоразрешения и обратно (нужное

подчеркнуть)  в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка семьи и детей в

Амурской  области"  государственной  программы  Амурской  области "Развитие

системы   социальной   защиты  населения  Амурской  области",  утвержденной

постановлением Правительства Амурской области от 25.09.2013 N 444.


К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

              (указываются наименование и реквизиты документов)


Денежную выплату прошу произвести _________________________________________

___________________________________________________________________________

             (указать реквизиты почтового отделения, банковские

                          реквизиты, номер счета)


_____________                                                    __________