Начальнику ГКУ УСЗН по
_______________________________________
(город, район)
от ___________________________________,
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения ________________________,
проживающей по адресу: ________________
_______________________________________
______________________________________,
СНИЛС _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении денежной выплаты
Прошу предоставить мне денежную выплату в связи с проездом к месту
нахождения лечебного учреждения для проведения пренатальной (дородовой)
диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно (нужное
подчеркнуть) в рамках подпрограммы "Социальная поддержка семьи и детей в
Амурской области" государственной программы Амурской области "Развитие
системы социальной защиты населения Амурской области", утвержденной
постановлением Правительства Амурской области от 25.09.2013 N 444.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов)
Денежную выплату прошу произвести _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские
реквизиты, номер счета)
_____________ __________