Заявление от ______________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))
на предоставление _________________________________________________ путевки
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))
на санаторно-курортное лечение в соответствии с представленной справкой для
получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от
_______________ ___________________________________________________________
(дата) (код заболевания)
принял специалист Управления (отдела) социальной защиты Министерства труда,
занятости и социальной защиты Республики Татарстан в
_________________________ муниципальном районе (городском округе)
Республики Татарстан.
"__" ________ 20__ г. _________ ___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста)
________________
* Необязательно к заполнению.