О внесении изменения в Приказ Министерства социальной политики Калининградской области "Об утверждении административных регламентов предоставления отдельных государственных услуг в сфере социальной защиты населения, предоставляемых в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Калининградской области"

    Я, ___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

_________________________________________ серия __________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

                               (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю,

что,  давая  такое  согласие,  я  действую  своей волей и в своих интересах

(интересах своего подопечного).

    Согласие дается мною для цели ________________________________________.

    Настоящее  согласие  предоставляется  мной  на осуществление действий в

отношении  моих  (моего  несовершеннолетнего  ребенка) персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных  выше  целей,  включая (без

ограничения)   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   использование,   передачу  третьим  лицам  для

осуществления  действий  по обмену информацией, обезличивание, блокирование

персональных   данных,   а   также   осуществление   любых  иных  действий,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

    Данное согласие действует с момента его подписания мной и до отзыва его

моим письменным заявлением.

__________________    _____________    _________________________

      (дата)            (подпись)        (расшифровка подписи)