"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения об
использовании земель или земельного
участка, находящихся в муниципальной
собственности, а также на землях или
земельном участке, государственная
собственность на которые не
разграничена, без предоставления
земельного участка и установления
сервитута для размещения объектов либо
об отказе в использовании земель или
земельного участка на территории
городского округа - город Тамбов"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя,
фамилия, имя, отчество представителя заявителя,
_______________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя (представителя заявителя),
_______________________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты, N телефона для
связи (для физического лица)
_______________________________________________________
(наименование, местонахождение, организационно-правовая
форма ОГРН/ИНН)
_______________________________________________________
(N телефона для связи, адрес электронной почты)
_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить использование земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности, а также на землях или земельном
участке, государственная собственность на которые не разграничена без
предоставления земельного участка и установления сервитута для размещения
объектов __________________________________________________________________
________________________________________________ площадью ________________,
с кадастровым номером (координаты характерных точек границ территории в
случае, если планируется использование земель или части земельного участка)
___________________________________________________________________________