НАПРАВЛЕНИЕ (маршрутный лист)
N _________ в онкологический диспансер
_________________________________________
наименование
┌ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ‰
Дата: __________ Время: __________ Кабинет: _____________
└═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═…
ФИО больного _________________________________________________________
Дата рождения ______________ Адрес больного ___________________________
_______________________________________________________________________
Паспорт (серия, номер) ________________________________________________
Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) ________________________
Наименование страховой компании _______________________________________
Место работы __________________________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Диагноз при направлении _______________________________________________
_______________________________________________________________________