Главе
городского округа Верхняя Пышма
_________________________________
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
указывается полный почтовый адрес
тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне по договору социального найма освободившееся
жилое помещение в коммунальной квартире, расположенной по адресу:
___________________________________________________________________________
на следующий состав семьи:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
В коммунальной квартире N ___ дома N ___ по ул. _______________________
занимаю (_________________________________________________________________)
(на основании договора социального найма и (или) на праве собственности)
жилое помещение N __________ на учете нуждающихся как гражданин, признанный
малоимущим ________________________________________________________________
(состою, не состою)
"__" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)