II. Сведения о родственниках
1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/проживает с
(ненужное зачеркнуть)
______________ родственниками, другое _____________________________________
2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О.,
возраст, социальный статус, место работы)
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход _________________
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет
(ненужное зачеркнуть)
3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином
(Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы)
___________________________________________________________________________
Какие виды помощи оказывают, периодичность ________________________________