1. Причины обращения в целях приема в организацию социального обслуживания
___________________________________________________________________________
2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками да/нет (ненужное
зачеркнуть)
Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть)
3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________
___________________________________________________________________________
Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в
добровольном порядке и соответствуют действительности.
Личная подпись гражданина ________________________ ________________________
(расшифровка подписи)