I. Общие сведения
1. Фамилия ____________________ имя _______________ отчество ______________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Регистрация по месту жительства ________________________________________
___________________________________________________ телефон _______________
4. Образование ____________________ 5. Профессия __________________________
6. Последнее место работы _________________________________________________
7. Группа инвалидности ____________ срок переосвидетельствования __________
причина инвалидности ______________________________________________________
8. Вид пенсии _____________________________________________________________