ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ
(из родильного дома)
Ф.И.О. матери __________________________________________ возраст __________
Адрес: ________________________________________ телефон: __________________
Дата родов: ___/___/____ | Апгар: | ___/___/____ | Гепатит B: серия _______ | ___/___/____ |
Время: ___:___ | Вес: | _______ г. | БЦЖ-М: серия _______ | ___/___/____ |
Пол: муж./жен. | Длина: | _______ см | Неонатальный скрининг: | ___/___/____ |
Гр. крови матери: ___ (__) Rh _____ | Окр. головы: | _______ см | Аудиоскрининг: | ___/___/____ |
Гр. крови ребенка: ___ (__) Rh _____ | Окр. груди: | _______ см | прошел/не прошел | |
Анамнез: ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Вредные привычки: курение └═…, алкоголь └═…, наркомания └═… - _____________
Соматические заболевания: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВИЧ ____________ RW ____________ HbsAg ____________ гепатит C _____________
другие ____________________________________________________________________
Гинекологические заболевания и хроническая урогенитальная инфекция:
___________________________________________________________________________
┌═‰ ┌═‰
Предыдущие беременности: аборт └═… ____________, выкидыш └═… _____________,
┌═‰
замершая беременность └═… ________________________________________________,
┌═‰
преждевременные роды └═… ________________________________________________,
┌═‰
срочные роды └═… ________________________________________________.
┌═‰
Настоящая беременность: _____ На учете в ж/к с ____ нед./не наблюдалась └═…
Течение беременности: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Титр антител (при наличии) ________________________________________________
Прием антибиотиков: препарат _________________ срок беременности _____ нед.
Профилактика СДР: срок бер-ти _____________ нед., дексаметазон/бетаметазон,