"Приложение N 1
к Правилам
выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими
страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Директору
КУВО "УСЗН"
_____________________________________________________
(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского
городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
_____________________________________________________
личность, наименование и реквизиты документа,
_____________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий в соответствии со
статьей 17 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Уведомление о принятом решении прошу направить ________________________
___________________________________________________________________________
(способ извещения)
Средства на выплату компенсации страховых премий прошу перечислять
через: