Приложение N 1
к административному регламенту
В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая
была при рождении)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
_____________________________________
серия _________ N _________ документа
выдан _______________________________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _________________________
СНИЛС _______________________________
Дата и место рождения: ______________
_____________________________________
адрес места жительства: _____________
_____________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
_____________________________________
телефон (адрес электронной почты)
____________________________________,
действующий в интересах _____________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия