___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: ______ серия __________ N ______________, выдан __________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ____________________________ телефон ____________
Прошу назначить социальную помощь:
┌══‰ ┌══‰
│ │ Малоимущей семье │ │ Малоимущему одиноко проживающему
└══… └══… гражданину, пострадавшему от
┌══‰ пожара, опасного природного явления,
│ │ Малоимущему одиноко стихийного бедствия.
└══… проживающему гражданину.
┌══‰ ┌══‰
│ │ Члену малоимущей семьи, │ │ Семье (по причине пожара,
└══… нуждающемуся по медицинским └══… опасного природного явления,
показаниям в обследовании, стихийного бедствия), у которой
оперативном лечении. утрачено (разрушено) жилое помещение.
┌══‰
│ │ Малоимущему одиноко ┌══‰
└══… проживающему гражданину, │ │ Одиноко проживающему гражданину
нуждающемуся по медицинским └══… (по причине пожара, опасного
показаниям в обследовании, природного явления, стихийного
оперативном лечении. бедствия), у которого утрачено
┌══‰ (разрушено) жилое помещение.