(в ред. Приказа Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края от 21.07.2021 N 1085)
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
___________________________________
(дата составления акта)
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" ___________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в
том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.