в Министерство труда и социальной защиты
населения Забайкальского края
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
________________________________________
проживающего по адресу _________________
________________________________________
Паспорт серия __________ N _____________
Выдан (дата выдачи) "___" ___________ г.
________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Контактный телефон N ___________________
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 2
декабря 2008 года N 110 "Об утверждении Правил выплаты компенсации
страховых премий по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным представителям" прошу
предоставить компенсационную выплату.
К заявлению прилагаю:
1) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства;
2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;
3) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "КЦСЗН"
Забайкальского края всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и
обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных,