Отзыв согласия на обработку персональных данных
(заполняется собственноручно)
Я, ___________________________________, паспорт серии________, ___________,
(Ф.И.О.)
выданный ___________________________________________ "____" _________ года.
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину)
"____"________________ 201___ г. ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)