В организацию _____________________________________________________________
(указать название организации, составляющей списки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров
О себе сообщаю следующие сведения:
1.1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
1.2. Дата рождения ________________________________________________________
1.3. Проживаю по адресу ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Паспорт: серия ________ номер _____________ выдан "___"__________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного банка):
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за детей,
погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и территориях
других государств (в соответствии со ст. 3 N ФЗ-5 от 12.01.1995), а также в
результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на
стороне Федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов детства указать
фамилию, имя и отчество наследодателя.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах гражданам,
которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ
___________________________________________________________________________
Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации) _____________________________