___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ,
НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия _____ N ____________, выдан ________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________ телефон _________
являюсь "Почетным донором _________________" удостоверение N ______________
(России, СССР)
Приказ МЗ РФ N _______________ от _________________________________________
Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20___ год.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" | |
Прочие документы |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
└═… Отделение связи _______________________________________________________
┌═‰
└═… Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌═‰