ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ
Начальнику департамента здравоохранения и
социальной помощи населению комитета по социальной
политике и культуре администрации города Иркутска
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина
города Иркутска или его представителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его
представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
┌═‰
└═… Почетным гражданином города Иркутска;
┌═‰
└═… представителем Почетного гражданина города Иркутска:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина
города Иркутска)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,