Главе (администрации)
муниципального образования
___________________________
(наименование
муниципального образования)
___________________________
(фамилия, имя,
(при наличии) отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении пострадавших граждан в список нуждающихся
в оказании разовой материальной помощи
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, (при наличии) отчество)
паспорт серия _____ N _ выдан ______________________ "__" _____________ г.,
код подразделения __-__, зарегистрирован(а) и проживаю по адресу:
__________________________________________________________________________,
в список нуждающихся в оказании разовой материальной помощи в целях
частичного покрытия расходов
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│┌═‰ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с проведением восстановительно-│
││ │ ремонтных работ, возникших в результате чрезвычайной ситуации│
│└═… муниципального характера, в жилом доме, квартире, находящейся на│
│ первом этаже многоквартирного дома, расположенного(-ной) по адресу: │
│ ________________________________________________________________; <*>│
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
││ │ в размере 50,0 тыс. рублей - в связи с частичной утратой имущества│
│└═… первой необходимости; <*> │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤